Cálculo renal
Cálculo renal
O cálculo renal, também chamado de litíase urinária ou popularmente de “pedra no rim”, é formado pela cristalização de determinadas substâncias presentes na urina.
É uma condição bastante frequente e que apresenta importante tendência à recorrência. Por isso, além de tratar o cálculo já existente, é fundamental investigar os fatores que favoreceram sua formação e adotar medidas para reduzir o risco de novos episódios.
Os cálculos podem permanecer durante muito tempo dentro dos rins sem causar sintomas. Entretanto, quando migram para o ureter — canal responsável por transportar a urina do rim até a bexiga — podem provocar obstrução do fluxo urinário e desencadear a conhecida cólica renal.
O que são os cálculos renais?
Os cálculos são formações sólidas originadas pela cristalização de substâncias presentes na urina.
Sua formação é favorecida quando a urina apresenta concentração elevada de determinados minerais ou redução de substâncias que naturalmente dificultam a cristalização. Um dos fatores mais importantes é o baixo volume urinário, frequentemente relacionado à ingestão insuficiente de líquidos.
Entre as substâncias que podem participar da formação dos cálculos estão:
. cálcio;
. oxalato;
. fosfato;
. ácido úrico;
. cistina, mais rara e geralmente associada a alterações hereditárias.
Os cálculos podem apresentar tamanhos muito diferentes, desde poucos milímetros até grandes formações que ocupam parte significativa do sistema coletor renal.
Cálculos pequenos localizados no ureter podem ser eliminados espontaneamente. Entretanto, à medida que aumentam de tamanho, diminui a probabilidade de eliminação natural e pode ser necessário algum tipo de intervenção.
Quanto tempo leva para se formar um cálculo renal?
Não existe um período determinado.
Alguns cálculos se desenvolvem lentamente durante meses ou anos e podem permanecer assintomáticos enquanto estão localizados dentro do rim. Por esse motivo, muitos pacientes descobrem a presença de cálculos incidentalmente durante exames realizados por outros motivos.
Em determinadas condições metabólicas, infecciosas ou anatômicas, entretanto, a formação e o crescimento dos cálculos podem ocorrer mais rapidamente.
Nos pacientes com cálculos recorrentes ou com características específicas, exames de sangue, análise da urina de 24 horas e, sempre que possível, a análise do próprio cálculo eliminado ou retirado durante uma cirurgia podem ajudar a identificar os fatores responsáveis pela doença.
Tratar o cálculo é importante. Descobrir por que ele se formou é fundamental para prevenir novos episódios.
Quais são os sintomas do cálculo renal?
Muitos cálculos localizados dentro do rim não provocam sintomas.
O quadro mais característico ocorre quando o cálculo migra para o ureter e dificulta a passagem da urina, podendo causar:
. dor lombar intensa em cólica;
. dor irradiada para abdome inferior, região inguinal ou genital;
. náuseas e vômitos;
. presença de sangue na urina;
. aumento da frequência urinária;
. urgência para urinar;
. ardência ou desconforto durante a micção.
A associação de cálculo obstrutivo com infecção urinária, principalmente na presença de febre e calafrios, constitui uma situação potencialmente grave e necessita avaliação médica imediata.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico começa pela história clínica e pelo exame físico e geralmente é confirmado por exames de imagem.
A tomografia computadorizada do abdome e pelve sem contraste apresenta elevada precisão para identificar cálculos, determinar seu tamanho e localização e avaliar a presença de obstrução urinária.
A ultrassonografia das vias urinárias também possui papel importante. Não utiliza radiação e pode ser utilizada como exame inicial em diversas situações, especialmente em gestantes e quando se deseja reduzir a exposição à radiação.
A escolha do exame depende das características clínicas de cada paciente.
Como investigar a causa dos cálculos?
A investigação metabólica é particularmente importante nos pacientes com maior risco de recorrência.
De maneira simplificada, três mecanismos contribuem para a formação dos cálculos:
1. aumento da concentração urinária de substâncias capazes de formar cristais;
2. redução do volume de urina;
3. redução de substâncias que naturalmente dificultam a formação dos cálculos, como o citrato.
Dependendo do perfil do paciente, a investigação pode incluir exames de sangue e coleta de urina durante 24 horas, permitindo avaliar parâmetros como:
. volume urinário;
. cálcio;
. oxalato;
. ácido úrico;
. citrato;
. sódio;
. creatinina;
. entre outros.
Quando um cálculo é eliminado espontaneamente ou retirado durante uma cirurgia, sua análise química também pode fornecer informações importantes.
A partir dos resultados, podem ser recomendadas mudanças alimentares e, em situações específicas, medicamentos para reduzir a formação de novos cálculos.
Como é feito o tratamento do cálculo renal?
O tratamento deve ser individualizado.
Nem todo cálculo precisa ser operado. A decisão entre acompanhamento, tratamento medicamentoso ou intervenção depende principalmente de:
. tamanho do cálculo;
. localização;
. características e composição provável;
. presença e intensidade dos sintomas;
. grau de obstrução da via urinária;
. presença de infecção;
. função renal;
. anatomia do sistema urinário;
. probabilidade de eliminação espontânea;
. características e preferências do paciente.
Atualmente, a maioria dos cálculos que necessita de intervenção pode ser tratada por técnicas minimamente invasivas.
Observação e terapia expulsiva
Cálculos ureterais pequenos apresentam maior possibilidade de eliminação espontânea e, em pacientes adequadamente selecionados, podem ser inicialmente acompanhados.
Essa estratégia é possível quando não existem situações como infecção, deterioração da função renal, obstrução persistente importante ou dor de difícil controle.
Em determinados pacientes com cálculos ureterais, especialmente cálculos distais maiores que 5 mm, medicamentos alfa-bloqueadores, como a tansulosina, podem ser utilizados para facilitar a eliminação espontânea.
Durante o acompanhamento, é importante realizar avaliação médica e exames de controle para confirmar a progressão ou eliminação do cálculo.
Quais são os fatores de risco para cálculo renal?
Diversos fatores podem aumentar o risco de formação de cálculos, entre eles:
Baixa ingestão de líquidos e baixo volume urinário
histórico pessoal ou familiar de cálculos
consumo excessivo de sal
consumo excessivo de proteínas de origem animal
alterações na eliminação urinária de cálcio, oxalato, ácido úrico ou citrato
infecções urinárias por determinadas bactérias
alterações anatômicas que dificultem a drenagem da urina
algumas doenças hereditárias, como a cistinúria
doenças intestinais e diarreia crônica
algumas cirurgias intestinais e cirurgia bariátrica
gota
hiperparatireoidismo
A identificação desses fatores é especialmente importante nos pacientes que apresentam cálculos repetidamente.
Tratamentos minimamente invasivos
Ureterolitotripsia endoscópica
A ureterolitotripsia é realizada através da própria via urinária, sem necessidade de cortes na pele.
Sob anestesia, um aparelho fino é introduzido pela uretra, passando pela bexiga e chegando ao ureter. O cálculo é identificado diretamente e pode ser fragmentado, geralmente com laser, permitindo a retirada ou eliminação de seus fragmentos.
É amplamente utilizada no tratamento dos cálculos localizados no ureter.
Ureterorrenolitotripsia flexível — cirurgia intrarrenal retrógrada (RIRS)
A ureterorrenolitotripsia flexível, também conhecida como ureteroscopia flexível ou cirurgia intrarrenal retrógrada (RIRS), representa uma das principais técnicas minimamente invasivas para o tratamento dos cálculos urinários.
Um ureteroscópio extremamente fino e flexível é introduzido pela uretra e conduzido pela bexiga e pelo ureter até alcançar o interior do rim.
Por possuir grande capacidade de movimentação, o aparelho permite acessar diferentes regiões do sistema coletor renal. Os cálculos são visualizados diretamente e fragmentados com laser, podendo ser pulverizados em partículas muito pequenas ou ter seus fragmentos retirados.
A técnica pode ser utilizada principalmente para:
. cálculos do ureter proximal, próximos ao rim;
. cálculos localizados na pelve renal;
. cálculos nos cálices renais;
. múltiplos cálculos renais;
. situações em que a litotripsia por ondas de choque não é adequada ou não apresentou resultado satisfatório.
A indicação depende principalmente do tamanho, localização e anatomia renal. Para cálculos renais muito volumosos, especialmente aqueles maiores que 2 cm, a nefrolitotripsia percutânea geralmente apresenta maior possibilidade de eliminar toda a carga de cálculos em um único tratamento.
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque — LECO
A LECO utiliza ondas de choque produzidas externamente e direcionadas ao cálculo com o objetivo de fragmentá-lo.
Após a fragmentação, as partículas precisam percorrer o ureter e ser eliminadas naturalmente pela urina.
É uma técnica não invasiva e pode apresentar bons resultados em pacientes adequadamente selecionados, principalmente dependendo do:
. tamanho do cálculo;
. localização;
. densidade e composição;
. anatomia renal;
. distância entre a pele e o cálculo.
Alguns cálculos muito duros, volumosos ou localizados em determinadas regiões do rim apresentam menor probabilidade de sucesso com essa modalidade.
Nefrolitotripsia percutânea — PCNL
A nefrolitotripsia percutânea é especialmente indicada para cálculos renais grandes ou complexos.
Sob anestesia, realiza-se uma pequena punção através da pele da região lombar diretamente em direção ao rim. Esse trajeto é dilatado permitindo a introdução de instrumentos capazes de fragmentar e retirar os cálculos.
É particularmente importante no tratamento de:
. cálculos renais maiores que aproximadamente 2 cm;
. cálculos coraliformes;
. grandes cargas de cálculos;
. situações nas quais outras modalidades apresentam menor probabilidade de sucesso.
Atualmente existem instrumentos de diferentes calibres e técnicas de miniaturização que permitem adaptar o procedimento às características de cada caso.
Cirurgia laparoscópica ou robótica para cálculos
Com a evolução da ureteroscopia flexível e da nefrolitotripsia percutânea, a necessidade de cirurgia laparoscópica para tratar exclusivamente cálculos tornou-se pouco frequente.
Entretanto, ela ainda possui papel importante em situações selecionadas, principalmente quando existe uma alteração anatômica que precisa ser corrigida simultaneamente.
Um exemplo é a presença de cálculo na pelve renal associado à estenose da junção ureteropélvica (JUP).
Nessa situação, pode-se realizar uma pieloplastia por videolaparoscopia ou cirurgia robótica, corrigindo a obstrução da saída do rim e retirando o cálculo durante o mesmo procedimento.
A laparoscopia também pode ser considerada, excepcionalmente, para cálculos grandes e selecionados da pelve renal ou do ureter proximal quando as técnicas endourológicas convencionais não são adequadas, apresentam baixa probabilidade de sucesso ou já foram realizadas sem sucesso.
O que é o cateter Duplo J?
O ureter é um canal fino que conduz a urina do rim até a bexiga.
Após determinados procedimentos endoscópicos, pode ocorrer edema temporário do ureter. Em algumas situações também existem pequenos fragmentos residuais ou necessidade de garantir uma drenagem adequada da urina.
Nesses casos, pode ser colocado temporariamente um cateter Duplo J, uma pequena prótese interna que se estende do rim até a bexiga e mantém o fluxo urinário.
Nem toda ureteroscopia necessita obrigatoriamente de Duplo J. Sua utilização depende das características do procedimento, da anatomia do paciente, da presença de edema, trauma ureteral, fragmentos residuais, infecção, obstrução e outros fatores avaliados pelo cirurgião.
O tempo de permanência também é variável e deve ser definido individualmente.
Qual é a melhor cirurgia para o meu cálculo?
Não existe uma única técnica ideal para todos os pacientes.
A escolha entre LECO, ureterolitotripsia, ureterorrenolitotripsia flexível, nefrolitotripsia percutânea ou, excepcionalmente, cirurgia laparoscópica/robótica depende principalmente do tamanho, localização e características do cálculo, da anatomia do sistema urinário e das condições clínicas do paciente.
O objetivo é escolher a alternativa que ofereça a maior possibilidade de deixar o paciente livre de cálculos com a menor morbidade possível.
Além de eliminar o cálculo existente, pacientes com litíase recorrente devem ser investigados para identificar os fatores responsáveis pela formação das pedras e estabelecer medidas de prevenção.
Tratar a crise resolve o problema imediato. Investigar a causa e prevenir novos cálculos faz parte do tratamento completo da litíase urinária.
Se você tem ou já teve cálculo renal, procure um urologista. Uma avaliação adequada permite definir se há necessidade de tratamento e investigar os fatores que podem estar relacionados à formação dos cálculos.
Mais do que tratar a pedra, é importante prevenir novos episódios. Mantenha uma boa hidratação, siga as orientações individualizadas e cuide da sua saúde urinária.